Normaal gesproken hoort incidentonderzoek vooral te gaan over het vinden van oorzaken. Het doel is om uit te vinden wat er tegen deze oorzaken gedaan kan worden om herhaling van vergelijkbare incidenten te voorkomen. Maar sommige mensen besteden geen aandacht aan de feiten. Ze hebben het liever over wat er in plaats daarvan had kunnen gebeuren waardoor het ongeval voorkomen had kunnen worden. We beschrijven hier ‘Fabel 76 Had moeten, zou kunnen’, uit het boek Veiligheidsfabels 1-2-3 van Carsten Busch.
Ze weten het achteraf beter
Deze manier van denken is een misvatting die wordt ingegeven doordat we het achteraf beter weten. In vaktermen noemen we dit counterfactual reasoning. Omdat men niet de feiten volgt. Maar men construeert oorzaken die tegen de feiten in gaan. Counterfactual reasoning kan hier worden gedefinieerd als: ‘denken dat iets wat een ongeval had kunnen voorkomen ook een oorzaak is’. Men denkt dat als iets een ‘geneesmiddel’ voor iets is, een gebrek hieraan een oorzaak zal zijn. Dat zou gebrek aan aspirine een oorzaak voor hoofdpijn maken, dus die logica hinkt behoorlijk!
Er is helemaal niets mis mee om te denken ‘wat had er in plaats hiervan kunnen gebeuren’. Natuurlijk, als de bedoeling is om correctieve of preventieve maatregelen te vinden. Als je hier echter meteen al mee begint, dan bestaat er een kans dat je oorzaken voor wat er in feite gebeurde over het hoofd ziet. Het is beslist niet in orde om deze dingen die hadden kunnen of hadden moeten gebeuren als oorzaken te bestempelen binnen de context van een onderzoek. Dit gaat compleet voorbij aan de feiten. Ik zal dit illustreren met een voorbeeld van de Noorse spoorwegen.
Voorbeeld bij de spoorwegen
In januari 2014 gebeurde een dodelijk ongeval op een overweg in het zuidoosten van het land. Het was avond en een trein was onderweg van het eerste station op deze lijn in de richting van Oslo. Dit traject is vrij rustig en gaat door een landelijke omgeving. Vooral de eerste twintig kilometer is er weinig treinverkeer. Ten hoogste acht treinen per werkdag. Het traject heeft op dit stuk een aantal overwegen. Veelal vanaf de provinciale weg via een privé(land)weg naar boerderijen in de nabijheid. Geen van deze overwegen op privéwegen wordt beveiligd met overwegbomen. Maar er zijn waarschuwingsborden met een ‘Stop – Kijk – Luister’-tekst. Overwegen op openbare wegen (gemeentelijk of provinciaal) moeten met bomen beveiligd zijn vanwege het grotere verkeersvolume op deze wegen en het daardoor verhoogde risico.
De overweg waar het ongeval gebeurde was conform de voorschriften en de technische normen voor dergelijke overwegen. Er was goed en onbelemmerd zicht in beide richtingen over een vrij open landschap op een relatief recht stuk van het traject. De meeste mensen die overwegen op privéwegen gebruiken, leven in de nabijheid en hebben vele jaren ervaring met de lokale situatie, de passerende treinen en de dienstregeling.
Dit gold ook voor het slachtoffer van dit ongeval. De automobilist was onderweg naar huis. Hij zou eigenlijk de naderende trein gezien moeten hebben, maar om onbekende redenen verlaagde hij de snelheid niet bij nadering van de overweg (zoals duidelijk te zien was op de beelden van de videocamera voor in de trein). De machinist zag de auto naderen en zette onmiddellijk een noodremming in. Maar hij kon de botsing die de automobilist doodde niet voorkomen.
Twee scenario’s die het ongeval hadden kunnen voorkomen
We kunnen ten minste twee scenario’s bedenken die het ongeval hadden kunnen voorkomen. Beide kunnen we niet als oorzaken aanmerken:
1) Als de machinist eerder had geremd, was er waarschijnlijk geen botsing geweest. Of de impact was minder geweest en de automobilist had de botsing wellicht overleefd.
2) Als er automatische overwegbomen waren geweest, was de auto gestopt (geworden) en was er geen ongeval geweest.
TIP: Whitepaper: Veiligheidsfabels over gedrag
Scenario: de machinist had eerder geremd
Laten we naar het eerste scenario kijken. Ik ben niet volledig bekend ben met de lokale omstandigheden. Maar in de regel is het zo dat de zichtlijn, andere risicofactoren en de toegestane snelheid op het traject in directe relatie tot elkaar staan. Op een stuk met veel bochten en slecht zicht zullen treinen met een veel lagere snelheid rijden dan op een recht, overzichtelijk traject. Hier zullen beslist uitzonderingen op bestaan. Maar we kunnen in het algemeen aannemen dat de zichtlijn van de machinist voldoende zal zijn om de trein tijdig te stoppen als hij een obstakel op de baan ziet. In dit geval was het daarom waarschijnlijk onmogelijk om de auto eerder te zien en te remmen. En we kunnen aannemen dat de machinist precies dat deed wat er van hem verwacht wordt.
Het is zeer waarschijnlijk dat de machinist zelf achteraf heeft gedacht ‘had ik maar…’. Dit leidt echter alleen maar tot zelfverwijt. En dat helpt niemand. Maar wordt wel vaak gezien bij zogenaamde second victims.
Scenario: er waren automatische spoorbomen
Het tweede scenario duikt regelmatig op in de media. Of wordt geopperd door ‘bezorgde burgers’. En soms door politici die roepen dat iets dergelijks nooit meer mag gebeuren. Maar hoe realistisch is dat? Vanuit een doordacht risicoperspectief wordt automatische beveiliging niet nodig geacht. Of in ieder geval niet geprioriteerd voor dergelijke overwegen. In dit geval is ontbrekende beveiliging daarom geen oorzaak. Maar zou dit wel op een andere locatie kunnen zijn. Klinkt logisch toch?
Had moeten’-achtige uitspraken
Desondanks komen we counterfactual reasoning regelmatig tegen in de media en ook veel te vaak in rapporten van interne en externe onderzoeksorganen. Kijk maar gewoon naar een paar rapporten die je toevallig op het internet vindt. Ik ben er zeker van dat het geen enkele moeite zal kosten om voorbeelden te vinden. Sommige onderzoeksmethodes kijken zelfs specifiek naar zaken die niet in de oorzakelijke lijn(en) liggen. En ze nodigen daardoor uit tot ‘had moeten’-achtige uitspraken in het onderzoeksrapport.
Lees verder:
Kruistocht tegen veiligheidsfabels
Vergissingen en fouten maken is goed voor ons
Incidentonderzoek: hoe dan wel?
Wat werkt het beste tegen counterfactual reasoning tijdens een incidentonderzoek?
- heb het over de dingen die gebeurden;
- denk in termen van oorzaken en problemen;
- (nog) niet in termen van mogelijke oplossingen.
En laat dat gevaarlijke zinnetje ‘had men maar…’ voor wat het is.
Carsten Busch | senior adviseur arbeidsveiligheid bij Politidirektoratet, eigenaar mindtherisk.com.
Veiligheidsfabels 1-2-3, Carsten Busch
